Дневное отделение, Занятие 22 Тема: Осуществление ухода за умирающими. Литература: Учебник Т.П. Обуховец "Основы сестринского дела", стр. 726-733. Содержание: 1. Оценка состояния пациента. 2. Терминальные состояния, стадии. 3. Признаки клинической и биологической смерти. 4. Посмертный уход, правила обращения с трупом. 5. Оказание психологической помощи семье. 6. Стадии горя и горевания. 7. Ведение установлнной медицинской документации. 1. Оценка состояния пациента. Показатели Степень тяжести состояния пациента ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Тяжесть общего состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций организма. В соответствии с этим врач решает вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий, определяет показания к госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания. В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния: удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое (предагональное) терминальное (атональное) состояние клинической смерти. Первое представление об общем состоянии больного врач получает, знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний вид, состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов. При этом особое значение имеет определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дьгхания. Описание объективного статуса в истории болезни начинают с характеристики общего состояния. В некоторых случаях реально определить тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного статуса можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, например, на основании выявления признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда на электрокардиограмме, кровоточащей язвы желудка при гастроскопии, метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании. Общее состояние больного определяют как удовлетворительное, если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как правило, общее состояние больных остается удовлетворительным при легких формах течения болезни. Субъективные и объективные проявления заболевания при этом нерезко выражены, сознание больных обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная. Удовлетворительным бывает общее состояние больных также в периоде реконвалесценции после острых заболеваний и при стихании обострений хронических процессов. Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные могут предъявлять жалобы на интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Сознание обычно ясное, однако иногда бывает оглушенным. Двигательная активность нередко ограничена: положение больных вынужденное или активное в постели, но они способны обслуживать себя. Могут наблюдаться такие симптомы, как высокая лихорадка с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки, выраженная бледность, яркая желтуха, умеренный цианоз или обширные геморрагические высыпания. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется учащение числа сердечных сокращений в покое более 100 в минуту либо, наоборот, брадикардия с числом сердечных сокращений менее 40 в минуту, аритмия, повышение артериального давления. Число дыханий в покое превышает 20 в минуту, может наблюдаться нарушение бронхиальной проходимости или проходимости верхних дыхательных путей. Со стороны пищеварительной системы возможны признаки местного перитонита, повторная рвота, выраженная диарея, наличие умеренного желудочно-кишечного кровотечения. Больные, общее состояние которых расценивается как среднетяжелое, обычно нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи либо им показана госпитализация, поскольку существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений. Например, при гипертоническом кризе могут возникнуть инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность или инсульт. Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями. Больные предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли в сердце или в животе, выраженную одышку в покое, продолжительную анурию и т. п. Нередко больной стонет, просит о помощи, черты лица его заострены. В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или сопор), возможны бред, выраженные менингиальные симптомы. Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе. Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или общие судороги. О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют нарастающая кахексия, анасарка в сочетании с водянкой полостей, признаки резкого обезвоживания организма (снижение тургора кожи, сухость слизистых), "меловая" бледность кожи или выраженный диффузный цианоз в покое, гиперпиретическая лихорадка либо значительная гипотермия. При исследовании сердечно сосудистой системы выявляются нитевидный пульс, выраженное расширение границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительная артериальная гипертония либо, наоборот, гипотония, нарушение проходимости крупных артериальных или венозных стволов. Со стороны системы органов дыхания отмечаются тахипноэ свыше 40 в минуту, выраженная обтурация верхних дыхательных путей, затянувшийся приступ бронхиальной астмы либо начинающийся отек легких. О тяжелом общем состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный понос, признаки разлитого перитонита, массивного продолжающегося желудочно-кишечного (рвота "кофейной гущей", мелена), маточного или носового кровотечения. Все больные, общее состояние которых характеризуется как тяжелое, нуждаются в срочной госпитализации. Лечение проводят, как правило, в условиях палаты интенсивной терапии. Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота. Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. Число дыханий достигает 60 в минуту. При тотальном отеке легких дыхание становится клокочущим, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета, над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы. У больных, находящихся в астматическом статусе, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются. Могут выявляться нарушения дыхания в виде "большого дыхания" Куссмауля либо периодического дыхания типа Чейна-Стокса или Грокко. Лечение больных, находящихся в крайне тяжелом общем состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения. При терминальном (агональном) общем состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность миокарда. Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота. Агония может длиться несколько минут или часов. Появление на электрокардиограмме изоэлектрической линии или волн фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни. Сознание Ясное Ясное, иногда оглушённое Ясное, иногда оглушённое, больной стонет, просит о помощи; в ряде случаев – угнетение сознания (ступор, сопор), возможен бред Как правило, резко угнетено (до комы), редко – ясное Положение Активное Вынужденное или активное в постели; сохранена способность к самообслуживанию Пассивное или вынужденное; неспособность к самообслуживанию; больной нуждается в постоянном уходе; возможно психомоторное возбуждение Пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги Температура тела Нормальная или субфебрильная Возможна высокая лихорадка Возможны гиперпиретическая лихорадка либо, наоборот, гипотермия Различная Состояние кожи и подкожной клетчатки В пределах нормы Отмечаются распространённые отёки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный цианоз Возможна анасарка; отмечаются «меловая» бледность кожных покровов или выраженный цианоз уже в покое Лицо мертвенно бледное, с заострёнными чертами, покрыто каплями холодного пота («лицо Гиппократа») Состояние ССС В пределах нормы (ЧСС 60-90 в минуту, АД 110-140/60-90 мм рт. ст.) Тахикардия (ЧСС более 90 в минуту) или брадикардия (менее 60 в минуту), могут наблюдаться нарушения ритма сердца, повышение (более 140/90 мм рт. ст.) или снижение (менее 110/60 мм рт. ст.) АД Нитевидный пульс, значительное повышение или понижение АД Пульс определяется только на сонных артериях; АД может не определяться ЧДД 16-20 в минуту Более 20 в минуту Выраженное тахипноэ (до 40 в минуту и более) Достигает 60 в минуту Другие симптомы Симптомы основного заболевания Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения; существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки разлитого перитонита, массивного желудочно кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный жидкий стул – мелена) При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; может определяться нарушение дыхания («большое дыхание» Куссмауля, периодическое дыхание Чейна - Стокса и др.) Функции жизненно важных органов Относительно компенсированы Декомпенсированы, однако это не представляет непосредственной опасности для жизни больного Декомпенсация представляет опасность для жизни больного или может привести к глубокой инвалидности Резкое нарушение основных жизненно важных функций организма Характер заболевания Как правило, лёгкие формы течения болезни, период выздоровления после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов Заболевания с выраженными субъективными и объективными проявлениями Осложнения течения заболевания с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями Резкое обострение заболевания, опасные для жизни острые осложнения заболевания Медицинская тактика Общие показания для госпитализации Больные нуждаются, как правило, в оказании неотложной врачебной помощи и госпитализа ции Необходима срочная госпитализация; как правило, лечение проводят в условиях палаты интенсивной терапии Лечение только в условиях реанимационного отделения 2. Терминальные состояния. Терминальные состояния — патологические состояния в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена. Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы. Нарастающая гипоксия и последующая аноксия в клетках головного мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят к деструктивным изменениям в ее клетках. В принципе эти изменения являются обратимыми и при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом не влекут угрожающих жизни состояний. Но при продолжающейся аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков и, в конце концов, развивается аутолиз. Наименее устойчивыми к этому являются ткани головного и спинного мозга, всего лишь 4–6 минут аноксии необходимо, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Несколько дольше могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии. К терминальным состояниям относят: - тяжёлый шок (шок IV степени) - запредельная кома - коллапс - преагональное состояние - терминальная пауза - агония - клиническая смерть Терминальные состояния включают 3 стадии: 1. Преагональное состояние; – Терминальная пауза (т. к. не всегда бывает, — в классификацию не входит, но её всё же стоит учитывать); 2. Агональное состояние; 3. Клиническая смерть. Основные этапы умирания. Преагональные состояния, агония. Клиническая смерть, признаки. Обычное умирание, если так можно выразиться, состоит из нескольких стадий, последовательно сменяющих друг друга Этапы умирания: 1. Предагональное состояние. Оно характеризуется глубокими нарушениями деятельности центральной нервной системы, проявляется заторможенностью пострадавшего, низким артериальным давлением, цианозом, бледностью или "мраморностью" кожных покровов. Такое состояние может длиться достаточно долго, особенно в условиях оказания медицинской помощи. Пульс и давление низккое или вообще не определяется. На этом этапе часто случается терминальная пауза. Она проявляется внезапным кратковременным резким улучшением сознания: больной приходит в сознание, может попросить попить, давление и пульс восстанавливается. Но все это - остатки компенсаторных возможностей организма собранных воедино. Пауза кратковременная, длится минуты, после чего наступает следующая стадия. 2. Следующая стадия - агония. Последняя стадия умирания, в которой еще проявляются главные функции организма в целом - дыхание, кровообращение и руководящая деятельность центральной нервной системы. Для агонии характерна общая разрегулированность функций организма, поэтому обеспеченность тканей питательными веществами, но главным образом кислородом, резко снижается. Нарастающая гипоксия приводит к остановке функций дыхания и кровообращения, после этого организм переходит в следующую стадию умирания. При мощных разрушающих воздействиях на организм агональный период может отсутствовать (как и предагональный) или продолжаться недолго, при некоторых видах и механизмах смерти он может растягиваться на несколько часов и даже более. 3. Следующий этап процесса умирания - клиническая смерть. На этом этапе функции организма в целом уже прекратились, именно с этого момента и принято считать человека мертвым. Однако в тканях сохраняются мини- мальные обменные процессы, поддерживающие их жизнеспособность. Этап кли- нической смерти характеризуется тем, что мертвого уже человека еще можно вернуть к жизни, вновь запустив механизмы дыхания и кровообращения. При обычных комнатных условия продолжительность этого периода составляет 6-8 минут, что определяется временем, в течение которого можно полноценно восстановить функции коры головного мозга. 4. Биологическая смерть - это конечный этап умирания организма в це- лом, сменяющий клиническую смерть. Характеризуется необратимостью изме- нений в центральной нервной системе, постепенно распространяющейся на остальные ткани. С момента наступления клинической смерти начинают развиваться постморбидные (посмертные) изменения тела человека, которые обусловливаются прекращением функций организма, как биологической системы. Они существуют параллельно с продолжающимися процессами жизнедеятельности в отдельных тканях. 3. Признаки клинической и биологической смерти. Признаки биологической смерти проявляются не сразу после окончания стадии клинической смерти, а некоторое время спустя. Биологическую смерть можно констатировать на основании достоверных признаков и по совокупности признаков. Достоверные признаки биологической смерти. Признаки биологической смерти. Одним из первых главных признаков является помутнение роговицы и ее высыхание. Признаки биологической смерти: 1) высыхание роговицы; 2) феномен «кошачьего зрачка»; 3) снижение температуры;. 4) тела трупные пятна; 5) трупное окоченение Определение признаков биологической смерти: 1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет. 2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад. 3. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже. 4. Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах. 5. Трупное окоченение – посмертное сокращение скелетных мышц «сверху - вниз», т.е. лицо – шея – верхние конечности – туловище- нижние конечности. Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти. Признаки клинической смерти: 1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии; 2) отсутствие дыхания; 3) потеря сознания; 4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет. Поэтому, прежде всего, необходимо определить у больного или пострадавшего наличие кровообращения и дыхания. Определение признаков клинической смерти: 1. Отсутствие пульса на сонной артерии – основной признак остановки кровообращения; 2. Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе или приложив ухо к груди, услышать шум дыхания, почувствовать (движение воздуха при выдохе чувствуется щекой), а также поднеся к губам зеркальце, стеклышко или часовое стекло, а также ватку или нитку, удерживая их пинцетом. Но именно на определение этого признака не следует тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а главное требуют на свое определение много драгоценного времени; 3. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители; 4. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь. Если зрачок остается широким и не суживается после повторного приподнимания века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует. Если из 4-х признаков клинической смерти определяется один из первых двух, то нужно немедленно приступить к реанимации. Так как только своевременно начатая реанимация (в течение 3–4 минут после остановки сердца) может вернуть пострадавшего к жизни. Не делают реанимацию только в случае биологической (необратимой) смерти, когда в тканях головного мозга и многих органах происходят необратимые изменения. 4. Посмертный уход, правила обращения с трупом. Биологическая смерть - конечный этап, завершающий жизнь, - необратимое прекращение всех процессов жизненного метаболизма в клетках и тканях, распад белковых субстанций и структур. Биологическая смерть наступает сразу после клинической смерти. Биологическую смерть устанавливает врач на основании совокупности следующих признаков. 1. Отсутствие спонтанных движений. 2. Прекращение дыхания и сердцебиения. 3. Максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. 4. Снижение температуры тела (до уровня температуры окружающей среды). 5. Появление трупных пятен. 6. Появление мышечного окоченения. Первые три признака фактически выступают признаками клинической смерти. Последующие три выступают собственно признаками биологической смерти, которые, однако, появляются сравнительно поздно. При этом температура трупа может сохраняться достаточно высокой (при высокой температуре окружающей среды); в ряде случаев трупное окоченение может не наступать. Поэтому в реальной практике при оказании реанимационных мероприятий наступление биологической смерти констатируют на основании консенсуса (т.е. соглашения), установленного в настоящее время реаниматологами. Важнейшим ориентиром при констатации биологической смерти является временной фактор: 5-6 мин от остановки кровообращения + 30 мин неэффективных реанимационных мероприятий. Трупные пятна на коже трупа (сине-фиолетового цвета) образуются в результате посмертного стекания крови в нижележащие отделы, переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей. Мышечное окоченение (или трупное окоченение) - процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов, развивающийся через 2-6 ч после смерти, начиная с жевательных мышц. Окоченение сохраняется в течение 3- 9 сут. Окоченение сердечной мышцы происходит через 30 мин после смерти. Окончательными (решающими) признаками биологической смерти выступают снижение температуры тела до температуры окружающей среды, появление трупных пятен и мышечного окоченения. Факт смерти больного, точное время и дату наступления смерти врач фиксирует в истории болезни. 1. С трупа снимают одежду и укладывают на спину. Ценности с умершего снимают в отделении в присутствии лечащего или дежурного врача и передают на хранение. Если ценности снять не удается, то об этом делают запись в историю болезни и труп направляется в морг с ценностями. 2. Подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, связывают ноги вместе, руки кладут на грудь (сверху правую руку) и фиксируют в таком положении, накрывают простыней и оставляют в таком положении в течение 2 ч., для появления бесспорных признаков биологической смерти. Врач констатирует смерть и регистрирует в соответствующем медицинском до документом (медицинская карта стационарного больного) точное время, когда наступила смерть. 3. На бедре умершего записывают чернилами фамилию, имя, отчество и номер истории болезни. 4. Оформляют сопроводительную записку, где, помимо фамилии, имени и отчества умершего, указывают номер истории болезни, диагноз и дату смерти. Таке саме повідомлення відправляють у приймальне відділення лікарні для заповнення даних про випадок смерті у "Журналі сигнальних донесень". В сообщении об умершем делают отметку о том знают ли родные о случившемся. 5. Труп в сопровождении медицинской сестры доставляют в патологоанатомическое отделение. Следует всегда помнить, что смерть в отделении является большой психологической травмой прежде всего для пациентов, поэтому по возможности надо скрыть такой случай. С этой целью безнадежного тяжелобольного переводят в отдельную палату, предупреждают родных, чтобы вели себя тихо в случае смерти тяжелобольного. Вывоз умершего из отделения днем надо организовать так, чтобы пациенты в этот момент находились в палатах с закрытыми дверями. Для этого иногда нужно придумать какой-то предлог.В палате после вывоза умершего осуществляют генеральную уборку. Подушки, матрац, одеяло сдают для обеззараживания в дез. камеру. Палату проветривают в течение суток. Если смерть больного наступила в палате, остальных пациентов просят выйти. Если больные находятся на строгом постельном режиме, им нужно предложить отвернуться или закрыть глаза. С трупа снимают одежду, укладывают на специально предназначенную для этого каталку на cпину с разогнутыми коленями, смыкают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накрывают простынёй и вывозят в санитарную комнату отделения на 2 ч (до появления трупных пятен). Только после этого медицинская сестра записывает на бедре умершего его фамилию, инициалы, номер истории болезни. Вещи и ценности передают родственникам или близким умершего под расписку. Все постельные принадлежности с кровати умершего отдают на дезинфекцию. В течение суток не принято размещать вновь поступивших больных на кровать, где недавно умер больной. Необходимо сообщить о смерти больного в приёмное отделение больницы, родственникам умершего, а при отсутствии родственников - в отделение милиции. 5. Оказание психологической помощи семье. Стадии переживаний, которые проходят люди, находящиеся в тяжёлом горе 1. Шок (обычен в начальных стадиях, следующих за утратой) 2. Отрицание (неприятие трудного факта, протест или злоба по отно-шению к смерти) 3. Злоба (возникает тогда, когда стихает первый шок) 4. Торг (сделка) состояние и действия, в результате совершения которых, как думают люди, что-то может измениться 5. Депрессия (сожаление о своих плохих поступках) 6. Принятие смирение с фактом утраты Примечания для психологов Важным является физический контакт с клиентом (погладить, обнять, взять за руку). Необходимо учитывать: - физический контакт возможен только на стадии депрессии; - применение контакта должно быть индивидуальным, по ситуации, некоторые люди не допускают проникновения в свое персональное про-странство; - психологу требуется помнить о «границах» и своей защите, что подразумевает работу такими методами, при которых он чувствует себя комфортно и уверенно. Орденс описал задачи горюющего в нормальном процессе горевания: - принятие того факта, что горе – тяжёлая работа; - принятие реальности утраты; - принять и пережить боль утраты; - адаптироваться к среде, в которой больше нет умершего; - «забрать» эмоциональную энергию из этих отношений и начать «вкладывать» в новые. Цели консультации и терапии человека в состоянии тяжелой утраты - утешение - поддержка - постановка лицом к лицу со сложными и болезненными проблемами, если он хочет их разрешить; - позволить выразить горюющему целый ряд мыслей, чувств и дейст-вий. При консультировании нужно обращать внимание на следующие ключевые моменты: 1. слушать, принимая, а не осуждая; 2. сделайте так, чтобы человеку стало ясно, что у вас есть искреннее же-лание ему помочь выразить свое горе; 3. принимайте чувства и страхи человека серьезно; 4. принимайте чувства и страхи человека серьезно; 5. будьте готовы, что некоторые люди будут злиться на миг, 6. дайте время для того, чтобы появилось доверие горюющего к вам; 7. дайте человеку надежду, подбодряйте тем, что, несмотря на болезненность испытания, люди все же оправляются от горя; 8. соблюдайте уместную дистанцию, не позволяйте себя запутывать в проблемах человека так, чтобы стало невозможным сохранять позицию помогающего 9. будьте реалистичны: желание устранить боль немедленно - неуме-стно; 10. побуждайте к разговору об умершем и выражению чувств; 11. не удивляйтесь, что человек повторяет историю о смерти, повторе-ние и проговаривание - естественный способ справиться с горем; 12. дайте человеку информацию о том, что «нормально» в состоянии горя, например, соматические симптомы, нарушение сна, плохой аппетит и т.д.; 13. позвольте ему найти подходящую «передышку» от горя, не давая, в то же время, избегать процесса работы горя. Если горе подавлено каким-то образом, вдобавок к вышеперечисленному может быть полезным изучить причины, почему человек избегает горя. Если горе искажено, может быть полезным следую-щее: 1. побуждайте выражение и узнавание чувств; 2. работайте над проблемами, созданными отношением сильной зависимости; 3. обратите внимание на двойственные отношения между умершим и го-рюющим человеком; ищите, в чем их истоки; 4. если чувство вины необоснованно, помогите человеку избавиться от него; 5. если чувство вины обоснованно, подумайте о том, как человек может с этим жить, может ли он как-то искупить свою вину, 6. попытайтесь установить и рассмотрите вопрос незаконченных дел между умершим и горюющим. Если горе начинает принимать хронический оттенок, то следует установить: 1. почему человек не может отказаться от этих отношений; 2. какой отпечаток смерть отбрасывает на собственное представление человека, учитывая его утрату, 3. есть ли какая-то вторичная выгода для человека от того, что он дер-жится за горе, например, он вдруг может обнаружить, что о нем стали заботиться, его «замечают», а этого ему ранее не хватало. Несколько полезных приёмов: 1. использование вещей; например, фотографии, личные принадлеж-ности и т.д. помогают человеку, пережившему утрату, установить связь с умершим; 2. разговор с умершим с использованием пустого стула; 3. побуждение посещений кладбища или мест, где произошла смерть; 4. использование творческого письма, рисования; 5. инсценировка или проигрыш сцен с умершим, для того чтобы рассмотреть незаконченное с ним дело; 6. повторные вопросы; 7. упражнения, побуждающие человека на отношения, например, составление списков позитивных и негативных черт характера; 8. письма умершему; 9. перестройка поведения. Трёхступенчатая модель помощи 1. Стадия. Изучение (исследование), может длиться от 5-ти минут до 4-х часов а) задача клиента – рассказать историю и посмотреть на неё со сто-роны, как бы «исследовать» её; б) задача консультанта - выслушать клиента и поставить «диагноз»; в) условия стадии: - эмпатия к клиенту; - искренность и открытость и конгруэнтность. 2. Стадия. Новое понимание а) задача клиента – понять с помощью консультанта, какую роль это событие играет в жизни клиента, посмотреть на ситуацию со стороны б) задача консультанта – помочь клиенту сфокусироваться на своих проблемах, применяя персонификацию «я», а не «мы» и т.д. в) условия стадии: - развитая эмпатия к клиенту; - стимулирование клиента говорить о себе в положительных тонах; - немедленно реагировать на всё что происходит в ситуации. 3. Стадия. Действия а) задача клиента – принятие потери и адаптация к новой жизни б) задача консультанта – поддержать клиента каким-нибудь способом в соответствии с планом. Алгоритм самопомощи при переживании горя - не убегайте от своих чувств - проводите время с тем, кто приносит успокоение - говорите с другими о том, о чем вам необходимо сказать - ищите способы борьбы со стрессом - ставьте себе небольшие цели - делайте то, что приносит вам радость - обращайтесь за профессиональной помощью, если это необходимо 4 приема самопомощи в среднем возрасте 1. развивайте свои интересы 2. найдите новые занятия 3. Стройте планы 4. Учитесь отдыхать Приёмы самопомощи в пожилом возрасте 1. Попытайтесь освоить (или восстановить прежде известные вам) ка-кие-нибудь новые для вас навыки шитье, вышивание, вязание, мелкие сто-лярные или санитарно-технические работы, которые не требуют громоздкого оборудования Не поздно начать учиться петь, рисовать, музицировать Уже первые успехи поднимут вашу самооценку, улучшат настроение Возраст не преграда на пути ваших устремлений 2. Посоветуйтесь с вашим лечащим врачом и займитесь доступными для вас физическими упражнениями это увеличит запас вашей энергии, выводит эндорфин, который помогает справляться с физическими и психологическими стрессами 3. Заботьтесь о своем здоровье Помните, что на самом деле нет чисто возрастных заболеваний Уважительное отношение к себе поможет избежать тяжелых осложнений 4. Следите за питанием, придерживайтесь рекомендаций специалистов. Это позволит вам испытывать меньше стрессовых реакций и жить намного лучше и дольше 5. Предложите вашу посильную помощь родным, соседям, знакомым - общение с людьми придаст вам новые силы 6. Откажитесь от алкоголя и курения, которые ведут к негативному стрессу и явно губительны, особенно для пожилого человека, потому что адаптивные возможности с возрастом уменьшаются 7. Заведите домашнего питомца (кошку, собаку, птицу, рыбок и пр.) вы сможете удовлетворить свою естественную человеческую потребность в заботе о других, в собственной нужности и любви Животные восполняют человеческую жажду душевного общения, придают смысл жизни, обеспечивают взаимодействие и занятость. Взаимопомощь при переживании горя 1. Будьте рядом, сам факт ненавязчивого присутствия близкого человека часто приносит облегчение, потому что является вполне зримым проявлением любви и заботы. 2. Проявите навыки хорошего слушателя: позвольте человеку говорить о своем горе, разделите его чувства, не прерывая рассказа, не навязывая ему советов, даже если они кажутся очень удачными. 3. Попытайтесь ненавязчиво пригласить горюющего человека заняться с вами (самому либо с кем-то другим) каким-нибудь делом, выйти на прогулку, пообедать с вами, сходить в кино, на концерт и т.д. Иногда этого бывает достаточно, чтобы человек стал быстро восстанавливаться после пережитого несчастья. II. Психологическая помощь в решении проблем разводящейся семьи Фактически все члены семьи на разных этапах развода могут нуждаться в профессиональной психологической помощи. Исследовав семью, учтя критерии («излечиваемости») психологических проблем каждого ее члена, специалист помогает партнерам: 1. понять реальное качество распадающегося (распавшегося брака, собственную роль, свои ошибки в нем, чтобы не нести их по жизни дальше; 2. осознать, насколько объективно возможно сохранение полной семьи в данный момент; 3. укрепить супругов в адекватности принятого ими решения; 4. сменить неадекватные, нереалистические, эгоцентрические установки членов семьи на реальные, равноправные, позволяющие строить нормальные, здоровые отношения со своим «я», с близкими и окружающим миром; 5. укрепить и повысить позитивность генерализации (положительности) восприятия значимых людей, 6. «адекватизировать», объективизировать самооценку и сформировать истинно уважительное отношение клиента к себе, научить его любить и при-нимать себя и близких; 7. научить членов семьи приемлемым образом oтреагировать свои негативные переживания. Психологическая помощь ребенку в ситуации развода родителей Поддержка ребёнка оставшимися с ним близкими 1. ребёнку следует объяснить, что произошло. И сделать это нужно в доступной для него форме. При этом обязательно соблюдение 3-з правил: - никого не обвинять; - заверить, что ушедший из семьи родитель любит ребенка; - сказать, что так бывает с очень многими людьми, и поэтому пусть лучше будет так как есть. 2. постараться не менять место жительства, потому что ребёнок сильнее, чем когда-либо, нуждается в сохранении старых дружеских связей со сверстниками и педагогами. 3. При вынужденной перемене места жительства нельзя забирать ребен-ка из его детского сада или школы: ведь он чувствует себя покинутым одним из родителей; отрыв от друзей и просто знакомых, привычных лиц может только усилить это ощущение. 4. следует помогать ребенку взрослеть и становиться самостоятельным, не замыкая его искусственно на себе - в противном случае у него сложится чрезмерная и нездоровая зависимость от оставшегося с ним взрослого. 5. Родителю, воспитывающему ребёнка, следует научиться как можно проще разрешать возможные разногласия по поводу воспитания ребёнка с собственными отцом и матерью, а также – с отцом и матерью бывшего супруга. 6. Если ребенок не маленький, нужно создать ему возможность встре-чаться со сверстниками и с какими-то другими лицами того же пола, что и отсутствующий в семье родитель. 7. По возможности следует обеспечить ребенку наблюдение психолога. 8. И все же самое главное, что может сделать одинокий родитель, - это по возможности обрести собственную семью заменить ребенку недостающего родителя. 9. Чем позже создается одиноким родителем новая семья, тем сложнее бывает ему самому принять в семью нового взрослого члена, тем труднее принимает его и ребенок. Осложняющие реакции консультанта при беседе с суицидентом: - паника («Я не в силах чем-либо помочь»); - страх («Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?»); - фрустрация («Еще один длинный разговор, которого я не желал бы»); - гнев («Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?»); - обида («Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня»); - внутренний конфликт («Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе остановить его»); - безвыходность («Эта ситуация безнадежна: как я могу заставить ее (его) желать жить?»); - отречение («В такой ситуации я вел бы себя также»); Принципы консультирования суицидента 1. Не впадать в панику. 2. Вежливо и открыто принять абонента как личность. 3. Стимулировать беседу, не упуская никакую значимую информацию. 4. Тактично искать ситуации, в которых абонент любим или нужен. 5. Вести беседу, как если бы консультант обладалне ограниченным запасом времени. 6. Возрождать надежду и искать альтернативы суицида, возможности выхода. 7. Не проявлять даже тени отрицательных эмоций. 8. Разрешать абоненту проявлять жалость. 9. Начавшийся суицид следует рассматривать как просьбу о дея-тельной помощи. 10. Блокировать суицидальные действия, используя интервенцию. 11. Быть уверенным, что предприняты все необходимые действия. 12. Обсудить беседу и свое состояние с супервизором. Этапы беседы с суицидентом 1. Установление отношений. В начале беседы следует сформировать отношения доверия. 2. Идентификация проблемы. После установления отношений дове-рия и получения первых сведений о кризисной ситуации взаимная эмпатия и открытость позволяют определить проблему, то есть установить воз-можность суицидального поведения. Консультанту следует осторожно вести абонента к определению кризисной ситуации. Обычно она скрыта, в качестве проблемы могут называться те или иные предостерегающие признаки, на самом деле являющиеся следствием. Косвенные намеки консультанта могут удлинить беседу или сделать ее менее ясной. Если аутоагрессия предполагается как решение конкретной ситуации, имеет смысл прямо спросить: «Вы думаете о том, чтобы уйти из жизни?» Прямота позволяет абоненту в свою очередь начать говорить о суицидальных намерениях и делает обсуждение более конкретным. Некоторые ждут этого вопроса, ибо заговорить об этом самим им мешают эмоциональное напряжение или предубеждения. Консультанта не должен смущать отрицательный ответ - в этом случае можно вернуться к обсуждению других альтернатив. Если же есть сомнения в искренности абонента, в соответствующем контексте можно вернуться и повторить во-прос. На утверждение: «Я хочу умереть», порой стоит ответить: «А я не хочу, чтобы Вы сделали это!». Несмотря на простоту, этот подход часто срабатывает лучше всего: чье-либо нежелание бывает эффективнее объяснения причин, по которым следует оставаться в живых. 3. Исследование проблемы начинается, если суицидальные угрозы становятся предметом открытого обсуждения. 4. Оценка проблемы состоит в определении потенциальной опасно-сти суицида и вероятности смертельного исхода. Поэтому в беседе важно оценить потенциальную опасность предпо-лагаемых действий, которая определяется наличием: а) плана и метода суицидальных действий (их доступность, лег-кость и степень летальности); б) попыток самоубийства в прошлом, особенно если не минуло еще и трех месяцев; в) «последней капли» - события, побудившего к выбору аутоагрессивной альтернативы; г) подготовки к концу жизни (завещаний, прощальных писем или распоряжений, приведения дел в порядок). 6. Стадии горя и горевания. Стадия Сестринское вмешательство Отрицание Выяснение своих чувств по отношению к смерти, так как личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего. Просят пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно сидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать больному (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); держать руку, касаться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них). Информирование больного. Поощрение вопросов (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смерти, говорить об этом нельзя Гнев Признание права пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»). Работа с пациентом должна быть построена так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло (постановка целей, принятие решений, борьба с болезнью). Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощущать поддержку СО стороны медицинского персонала Просьба об отсрочке Обеспечение поддержки (возможность обратиться к кому-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не следует призывать пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным Депрессия Пациента вовлекают в привычный для него жизненный уклад (сокращает время, проводимое в размышлениях). Уделяют пациенту достаточное количество времени и общаются с ним (уменьшает чувство изоляции и способен вует взаимопониманию). Стараются держать под контролем чувство боли (комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению). Пациента настраивают на обсуждение вопросов вины н потери,что поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли о наказании за прошлые действия. Стадия Сестринское вмешательство Предоставляют пациенту необходимое личное простран ство (при туалете, купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства Принятие Поддерживают контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства изоляции). Продолжают контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии). Оказывают духовную поддержку. Это помогает пациенту переосмыслить свою прожитую жизнь, если необходимо — покаяться в общении; информации; совете; утешении; обсуждении лечения и прогноза; беседе о чувствах и профессиональной психологической поддержке. Отношения между медицинской сестрой и обреченным пациентом основаны на доверии, поэтому его нельзя обманывать. При этом не следует предоставлять измененную информацию. Нужно избегать и бездумной откровенности. В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако следует остановиться, если пациент дает понять, что он получил достаточно сведений. Очень важно уметь слушать больного. Выделяют время для неспешной непрерывной беседы. Дают пациенту понять, что для него есть время. Взгляд медицинской сестры должен быть на одном уровне со взглядом пациента. Очень важно говорить в уединенной обстановке. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фразой: «Да, я понимаю». Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению. Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между ним и медицинской сестрой. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если медицинская сестра находится от него слишком близко. Если же она будет находиться далеко, это будет дополнительным барьером для общения. Многое зависит от ответной реакции пациента и его семьи на общение. Она показывает, как медицинская сестра влияет на больного и как он реагирует на нее. Разлад в общении может возникнуть из-за того, что сказанное медицинской сестрой непо пятно пациенту, поэтому следует избегать медицинской лексики. Медицинской сестре следует быть готовой к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливое!и смысле жизни, добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что философские суждения здесь в первую очередь важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм независимо от личных проблем и обстоятельств. Общение с родственниками умирающего. Смерть часто является тяжелым потрясением для родных больного, поэтому к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку. Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как наносить визиты пациенту — этому должна научить родственников обреченного медицинская сестра. Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия. Чтобы пациент не чувствовал себя одиноким и покинутым, родственники могут посидеть рядом, держать его за руку, касаться его плеча, волос или почитать ему книгу. Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семью и после его смерти. 7. Ведение установлнной медицинской документации.