Дневное отделение МДК 03 Занятие 3 Тема: Сестринский процесс. Содержание: 1. Выявление и формулирование проблем пациента. 2. Постановка целей и планирование сестринского вмешательства. 3. Документирование этапов в сестринской истории болезни. 4. Решение ситуационных зажач с использованием сестринского процесса. 1. Выявление и формулирование проблем пациента. Проблема пациента (сестринский диагноз) Проблема пациента (сестринский диагноз) – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры. В настоящее время в России нет единой системы сестринских диагнозов. В медицинской практике существует международная классификация врачебных диагнозов. Каждый диагноз имеет свой код, название и дефиницию, которые универсальны. То же сейчас происходит и в сестринской практике. Основные отличия диагнозов: 1. врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью; 2. врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский может меняться каждый день или даже в течение дня по мере изменений реакции организма на болезнь; 3. врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - вмешательство сестры в пределах ее компетенции и практики; 4. врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский - с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. Впервые классификация из 86 сестринских диагнозов, расположенных в алфавитном порядке, была предложена в 1973 г. В 1982 г. была утверждена Североамериканская диагностическая ассоциация медсестер (NANDA), которая должна была проводить клинические испытания имеющихся сестринских диагнозов и поиски новых. На сегодняшний день классификация NANDA включает 155 сестринских диагнозов с таксономией, дефинициями, симптомами, факторами риска. В 1989 г. Международный совет медсестер (МСМ) принял решение о проведении исследований по подготовке международной классификации сестринской практики с привлечением ведущих ученых, научных центров университетов и сестринских ассоциаций различных стран. В 1996 г. коллектив исследователей представил на широкое обсуждение первую версию Международного классификатора сестринской практики (МКСП), а в 1999 г. на юбилейной конференции, посвященной столетию МСМ, была представлена вторая редакция документа (International classification for Nursing Practice (ICNP). В соответствии с принятыми МСМ положениями сестринскую практику описывают три основные компонента: сестринский феномен, сестринское действие (вмешательство), результат действия сестры. МКСП включает классификации по трем основным компонентам сестринской практики, определяет и стандартизирует структуру каждого компонента, устанавливает систему их кодирования, вводит четкие дефиниции для всех терминов и понятий. Согласно МКСП, сестринский феномен состоит из составных элементов и в контексте МКСП означает явление, связанное со здоровьем или социальным процессом, на которое направлены профессиональные действия сестры. Под сестринским диагнозомв контексте МКСП понимают профессиональное суждение сестры о феномене, представляющем объект сестринских вмешательств. Объектом деятельности медсестры могут быть все стороны жизни человека: его физиологическая сторонаи выполняемые им функции дыхания, кровообращения, питания, репродукции и т.д.; психологические свойстваи состояния его личности: сформированность знаний и умений, память, эмоции, работоспособность, убеждения, самооценка; действия, зависящие от человека, например, уход за собой, и взаимозависимые действия. Объектом деятельности медсестры может быть также группа людей: семья, коллектив, жители района, города. Медсестра может ставить диагноз окружающей физической среде: атмосфере, радиации, шуму; биологической окружающей среде: животным и растениям; искусственной окружающей среде: транспортным маршрутам, жилищному строительству, системам снабжения, землепользованию, услугам, нормам и отношениям, сложившимся в обществе и т.д. Выбрав объект, медсестра описывает интенсивность его проявлений, частоту повторений в интервале времени, продолжительность, локализацию, топографию, вероятность возникновения и распространенность. В рамках МКСП сестринский диагноз будет выглядеть следующим образом: очень высокий риск возникновения острой, периодически возникающей, значительной боли в грудной клетке слева; хроническая постоянная недостаточная сформированность знаний о заболевании ребенка у родителей; некоторый шанс значительного усовершенствования системы водоснабжения в микрорайоне. Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения: 1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры). 2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы). Как правильно сформулировать сестринский диагноз? Для этого необходимо проанализировать данные, собранные сестрой на первом этапе сестринского процесса. Схема анализа данных, полученных при проведении сестринского обследования: 1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.Для этого необходимо сопоставить по каждой из 10-ти потребностей обычную способность самоухода и способность самоухода в данный момент, выявляя имеющийся или потенциальный дефицит самоухода, т.е. определить наличие проблем. В зависимости от времени появления проблемы пациента делят на настоящие и потенциальные. • Настоящие - проблемы, имеющие место в данный момент, здесь и сейчас, например, сегодня у пациента отсутствует аппетит. • Потенциальные - вероятные, возможные в будущем проблемы со здоровьем, возникновение которых может быть предотвращено усилиями медицинских работников. Например, риск падений у пациента с нарушением координации движений, риск обезвоживания как следствия упорной диареи. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения; потенциальные проблемы - риск развития пролежней, пневмонии, снижения тонуса мышц, нерегулярного опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой). Следует сказать, что с одной стороны, наличие проблемы является основанием для осуществления сестринского ухода, но с другой — не все проблемы требуют сестринской помощи. Также не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нарушением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Часто пациент так приспосабливается к своему заболеванию или беспомощности (зависимости), что они не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринского ухода. Так, например, у человека в результате заболевания не действует правая рука, но он научился выполнять все ежедневные функции и может удовлетворять свои некоторые потребности (личную гигиену, одевание и т. п.) левой рукой, поэтому нет проблемы и нет необходимости в сестринском уходе. В таблице 3 приводится фрагмент листа оценки состояния пациента согласно модели В. Хендерсон и примеры формулировок проблем (действительных и потенциальных). Действительные и потенциальные проблемы пациента (таблица 3) Фундаментальные потребности Проблемы пациента (действительные и (п) потенциальные) Дыхание: ЧДЦ - 28 в 1 мин, одышка, кашель, боль при дыхании Боится глубоко дышать из-за боли в грудной клетке Питание и питье: пониженное питание: рост 175 см, масса тела 50 кг, пьет ? 1,5 л в день, аппетит снижен Не понимает необходимости пить больше жидкости (п): Слабость в связи с пониженным питанием, потеря массы тела Физиологические отправления: мочевыделение нормальное, стул 1 раз в 3 дня (п): Вероятность урежения стула Двигательная активность: врачом назначен постельный режим, может с помощью сестры дойти до туалета Не понимает необходимости постельного режима Сон и отдых: спит хорошо, но на 3 подушках, нуждается в дневном отдыхе (п): Возможно нарушение сна из-за одышки и кашля Способность одеться, раздеться: одежду надевает и снимает самостоятельно, обувь - с трудом (п): Риск падения из-за незашнурованной обуви Температура тела и возможность ее регулирования:38,2 °С Потливость: самостоятельно не может переодеться (снять мокрую одежду) в ночное время Способность поддерживать личную гигиену и заботиться о своей внешности: может ежедневно выполнять гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы), общие гигиенические процедуры может выполнять с помощью сестры, небрит Нет желания выполнять ежедневные гигиенические процедуры, не заботится о своей внешности, не имеет прибора для бритья и зубной щетки, (п): Инфекция в полости рта (зубы не чистит из-за отсутствия щетки) Способность обеспечить свою безопасность: спокоен, апатичен, не думает о своей безопасности при ходьбе Не понимает необходимости поддерживать свою безопасность Общение: вопросы понимает: отвечает на них неохотно, слух снижен (п): Непонимание вопроса из-за снижения слуха (п): Неполная информация из-за нежелания общения Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданию: православный, никаких обрядов не соблюдает — Трудоспособность, удовлетворение трудом: трудоспособен, пенсионер, работает летом на даче Беспокоится, что на даче погибнет урожай Увлечения, отдых: увлечений нет — Знания о здоровом образе жизни и потребность в получении информации: конкретных знаний нет, интереса к информации нет Непонимание необходимости ведения здорового образа жизни 2. Следующий шаг - необходимо выяснить причины трудностейв удовлетворении той или иной потребности, например, заболевание или травма, лечение, окружающая среда, в том числе обстановка стационара, личные обстоятельства (семейные или профессиональные). 3. Следует выявить настоящие и потенциальные возможности пациентав удовлетворении тех или иных потребностей, что для него является посильным, а что непосильным сейчас, в ближайшем и отдаленном будущем. Это даёт направление для сестринского вмешательства. Сестра должна четко представлять себе, будут ли с течением времени возможности самоухода для ее пациента расширяться (к примеру, после несложной операции) или, наоборот, сужаться, становиться все более ограниченными (у стариков, инкурабельных пациентов). Следует помнить, для того чтобы привлечь пациента к осознанному участию в реализации плана ухода, важно предоставить ему наиболее полную информацию как о действительных, так и о потенциальных проблемах и о вмешательствах, запланированных для их профилактики. Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов, т.е. в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку. Приоритетыклассифицируются как первичные, промежуточные и вторичные.Проблемы пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проблемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987). Возвратимся к нашему примеру с пациентом, получившим травму позвоночника, и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы. Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными — пневмония, снижение тонуса мышц. При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные. Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например, пожилой пациент истощен, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, сознание неясное — потенциальная проблема «высокого риска развития пролежней» становится главной. Разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьей) первоочередность проблем. Советы для партнерства: o При поступлении пациента, или при первом контакте с ним объясните, почему вы добиваетесь его участия в собственном уходе. Узнайте его мнение по этому вопросу. o Используйте документацию как средство привлечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать подробности личного характера, если на то есть желание пациента. o Используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами. o При работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмосферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его ухода и оценки. o Ознакомьте человека с вашей оценкой его состояния и потребности в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать свое мнение, возразить или предложить какие-либо изменения. o По мере возможности открыто заполняйте письменную документацию, например, записывая некоторые личные подробности, комментируйте эффективность помощи. o Объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи. o Тщательно проверяйте ваши совместные планы, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или сомнения, что может навредить, чем помочь пациенту, и осложнить ваше сотрудничество. o Когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети или пациенты в бессознательном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода составляет сестра, по мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников. Эти правила были выработаны в Великобритании одним из сестринских подразделений. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента: • главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода; • проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений. Совершенно очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь. Например, пациенту при постельном режиме трудно дышать из-за сильного насморка, в связи с чем он плохо спит и ест, у него сушит во рту, болит голова, он раздражён. Одновременно сестра выяснила, что пациент иногда «пропускает» инъекции инсулина. Оказание сестринской помощи следует начинать с разрешения проблемы режима введения инсулина как наиболее важной, а затем последовательно перейти к решению других проблем. После установления проблем пациента необходимо решить следующую задачу второго этапа - сформулировать сестринский диагноз. В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры. Согласно модели В. Хендерсон сестринский диагноз отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, направлен на его замещение и преодоление и, следовательно, сестринский диагнозможно рассматривать как описание настоящего или потенциального дефицита самоухода, вызванного нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека в связи с состоянием его здоровья. 2. Постановка целей и планирование сестринского вмешательства. Третий этап сестринского процесса Третий этап сестринского процесса включает в себя формулирование целей и планирование ухода. Анализ данных, полученных во время медицинского обследования, даёт основание сестринскому персоналу ставить диагнозы, отражающие индивидуальные реакции пациентов на болезнь или своё состояние. Проблемы выделены, приоритеты в решении определены. Что же дальше? Следующая ступень сестринского процесса - планирование. Его начинают с определения цели и ожидаемых результатов сестринских действий. В сестринской практике цель - ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. Любое действие по уходу за пациентом нацелено на результат, поэтому определение целей необходимо для выбора направления ухода в каждом конкретном случае и для оценки эффективности сестринских действий. Основный принцип философии сестринского дела - холистический подход к пациенту: лечить не болезнь, а больного. Именно поэтому цели ухода и проблемы пациента в каждом отдельном случае будут уникальны, так как каждый человек по-разному реагирует на жизненные ситуации как в болезни, так и в здравии. Цели - «указатели выбора и критерии оценки сестринских действий». При определении целей сестринских действий можно использовать стандарты сестринской практики по типичным проблемам пациентов. Примеры стандартов: ОСТы: «Протокол ведения больных. Пролежни», «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность», «Протокол ведения больных. Чесотка». Стандарты - базовый перечень научнообоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей вне зависимости от конкретной ситуации; формальное описание ожидаемых сестринских вмешательств. Сестринский персонал должен уметь при составлении индивидуального плана ухода применить стандарт к конкретной клинической ситуации. Можно исключить любой пункт стандарта из индивидуального плана или включить дополнительный, не предусмотренный в стандарте, при условии логического обоснования своей точки зрения. Определение и формулирование целей сестринских действий требуют самостоятельных суждений и должны проходить с согласия пациента и его семьи. Участие пациента в формулировании целей Пациента надо вовлекать в определение целей и планирование ухода. Только в этом случае его можно признать активным участником сестринского процесса. Участие пациента в определении целей должно быть так же независимо, как в определении приоритетов и принятии решений. Задача сестринского персонала - направлять и защищать пациента, тем самым предотвращая ухудшение его здоровья. Когда пациент не в состоянии принять участие в определении целей, необходимо по возможности привлекать родственников. К таким состояниям относят: кому, дезориентацию, инсульт с парализацией и потерей речи и т.п. В ряде случаев медицинские сестры, осуществляющие уход, определяют цели самостоятельно. Цели ухода должны отражать не только насущные проблемы, но и меры по реабилитации пациентов и предотвращению развития заболеваний. Цели, сосредоточенные на пациенте, - особый критерий, отражающий состояние здоровья пациента, когда ему не нужно лечение и он независим в повседневной жизни. Виды целей Есть два вида целей для пациентов: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные цели должны быть выполнены в короткий период времени, обычно за одну-две недели. При существующей системе здравоохранения, когда продолжительность пребывания пациента в стационаре ограничена более короткими сроками, цели дают направление ухода для ведения пациента в острой стадии заболевания. Долгосрочные цели могут быть достигнуты к выписке или позже, по возвращению домой, за более длительный промежуток времени. Эти цели обычно направлены на реабилитацию и предотвращение обострений, приобретение определённых знаний о здоровье. Если сестринский персонал не планирует долгосрочные цели, уход прекращают в день выписки. Определение целей ставит компоненты плана в определённые рамки. С помощью целей сестринский персонал способен проводить уход, оптимально используя ресурсы и время. В конечном счёте, цель ведет к определению ожидаемых результатов, которых может быть несколько. Ожидаемые результаты Результат - изменение физиологического, психологического, социального и духовного состояний пациента. Ожидаемые результаты бывают промежуточными и конечными. Промежуточные результаты - ступеньки, ведущие к достижению цели или конечному результату. Функции ожидаемых результатов: - дают направление сестринской деятельности; - критерии достижения цели; - помогают рассчитать время достижения цели; - дают возможность предусмотреть дополнительные ресурсы; - критерии оценки сестринских действий. Ожидаемые результаты вытекают из краткосрочных и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте и основанных на проблемах, установленных при проведении второго этапа сестринского процесса. Ожидаемые результаты для каждой цели и каждой проблемы должны быть спланированы последовательно, с учётом времени и возможностей пациента. Последовательное перечисление ожидаемых результатов даёт сестринскому персоналу руководство по планированию своих действий. Ожидаемые результаты записывают в СИБ, в плане ухода, в колонке «Критерий». Требования к формулированию целей Примеры: Проблема: дефицит знаний о подготовке к колоноскопии Цель: Результативно проведенное исследование, что будет отмечено врачом Ожидаемые результаты: 1. пациент получит необходимые знания от медсестры 2. пациент продемонстрирует знания за три дня до операции 3. пациент уверен за эффективность исследования Проблема: риск потери зубов в связи с их подвижностью на фоне парадонтита Цели: Краткосрочная: пациент и медсестра отметят снижение подвижности зубов к окончанию лечения Долгосрочная: сохранение зубного ряда Ожидаемые результаты: 1. взаимопонимание между медсестрой и пациентом 2. доверие врачу и желание следовать его рекомендациям 3. чёткое выполнение всех рекомендаций и мероприятий, связанных с лечением 4. уменьшение подвижности зубов Какие же требования предъявляются к целям сестринского ухода? 1. Требование к цели: цель должна быть сосредоточена на пациенте. Характеристика: цель должна отражать поведение и реакцию пациента на сестринский процесс. Примеры: пациент сообщит о снижении интенсивности боли после инъекции; пациент будет самостоятельно передвигаться по коридору через 3 дня. 2. Требование к цели: цель должна быть единичная. Характеристика: цель или ожидаемый(е) результат(ы) необходимо определять для каждой ответной реакции, что позволяет достаточно точно опеределить эффективность того или иного сестринского вмешательства. Примеры: Неправильно - "у пациента улучшится аппетит и стабилизируются показатели веса" Правильно: 1. пациент будет принимать пищу в объеме целого суточного рациона через 5 дней 2. вес пациента будет стабилизирован к выписке из стационара 3. Требование к цели: цель должна быть наблюдаемая Характеристика: резулььаь должен быть очевиден; методами наблюдения, расспроса или измерений можно убедиться в достижении цели Примеры: медсестра отметит отсутствие пролежей 12.03.2015; пациент сообщит о снижении боли к вечеру; пациент продемонстрирует умение самомтоятельно вводить себе инсулин 14.04.2015 4. Требование к цели: цель должна быть измеряемая. Характеристика: не рекомендуется при формулировании целей применять слова "нормальный, умеренный, хороший, приемлемый" и т.п., т.к. для разных людей они могут иметь разное значение. Необходимо использовать измерительные стандарты (например, рост, вес, размер, крличество, цвет, запах, боль в баллах и т.п.). Примеры: пациент отметит снижение веса - через 30 дней масса тела пациента составит менее 92 кг.; пациент отметит увеличение суточного диуреза до 1500 мл. через 3 дня; 5. Требование к цели: цель должна быть лимитирована по времени. Характеристика: временные рамки указывают, когда должна возникнуть ожидаемая реакция на лечение и сестринские вмешательства и помогают медсестре определить степень достижения результата Примеры: пациент сообщит о снижении интенсивности боли через 15 минут после введения лекарственного препарата; пациент и медсестра отметят отсутствие признаков инфицирования раны к 15.12.2015; пациент сообщит о снижении дискомфорта, связанного с диспепсией, до отхода ко сну. 6. Требование к цели: цель должна быть совместной. Характеристика: привлекая пациента к формулированию целей сстринского вмешательства, медсестра готовит себе союзника в борьбе с болезнью. В то же время, медсестра уважает право пациента на независимость и не навязывает ему свои ценности. Примеры: одна из целей ухода за пациенткой наркологического диспансера может звучать так: "пациентка проявит интерес к жизни к 18.04.2015. Ожидаемые результаты: родственники принимают участие в реабилитации пациентки; пациентка читает художественную литературу и строит планы на будущее; пациентка чисто и аккуратно выглядит, использует косметику 7. Требование к цели: цель должна быть достижимой (реально осуществимой) Характеристика: цели ухода и ожидаемые результаты должны быть запланированы в соответствии с физическим, социальным, психологическим, материальным потенциалом самого пациента и членов его семьи, возможностями и ресурсами ЛПУ и в пределах компетенции сестринского персонала. Примеры: Например, цель ухода за пациентом с ожирением не должна звучать так: "Вес пациента снизится на 10 кг. за 3 дня" Цель ухода за пациентом с гнойным аппендицитом не должна звучать так: "Боль уменьшиься после аппендоктомии", потому что это за рамками компетенции сстринского персонала. ВЫВОДЫ - Цель - ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента. Цели ухода могут быть краткосрочными и долгосрочными. Каждая цель должна состоять из трех компонентов: действия, критерия и условия. - Цели ухода должны быть реальными, ограниченными по времени, единичными, наблюдаемыми, измеряемыми и в пределах компетенции сестры. - Третий этап сестринского процесса заканчивают составлением плана ухода. План ухода - письменное руководство по уходу за пациентом, где отражены проблемы, предусмотрены цели и намечены действия по их реализации, что уменьшает риск некомпетентного, неверного или неаккуратного ухода. - Планы ухода в различных лечебных и образовательных учреждениях имеют отличия в формулировке, но едины по сути, направлены на достижение определённых целей, в пределах компетенции сестринского персонала как полноправного участника процесса лечения, реабилитации и наблюдения за пациентом. - Грамотный план ухода - мерило качества работы и профессионализма сестринского персонала. Основные понятия: цель ухода, ожидаемые результаты, план ухода, компоненты цели, кратковременная и долгосрочная цели, стандартный план ухода, индивидуальный план ухода.